阵发性发热汗出

患者，女，53岁。阵发性发热汗出1年余，每天发作2～3次。前医按阴虚发热治疗，服药20余剂罔效。问其饮食、二便尚可，视其舌淡苔白，切其脉缓软无力。辨为营卫不和，卫不护营之证。当调和营卫阴阳，用发汗以止汗的方法，予桂枝汤：桂枝9g，白芍9g，生姜9g，炙甘草6g，大枣12枚。2剂。服药后，啜热稀粥，覆取微汗而病瘳。

按语：夫营卫者，人体之阴阳也，宜相将而不宜相离也。营卫谐和，则阴阳协调，卫为之固，营为之守。若营阴济于卫阳，热则不发；卫阳外护营阴，汗则不出。今营卫不和，两相悖离，阴阳互不维系，故患者时发热而自汗出。《伤寒论》第54条说：“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”

桂枝汤发汗而又止汗，发汗而不伤正，止汗而不留邪，外能解肌散风，调和营卫；内能调和脾胃阴阳。本方临床运用十分广泛，凡由气血失调，营卫不和所引起的发热、汗出等症，均可用之。

使用桂枝汤时还应注意下列几点：

①桂枝与芍药的用量应一致，否则，将起不到调和营卫的作用。

本方凡增减桂枝或白芍用量，都会改变其治疗范围。

②服桂枝汤取汗者，必须啜热稀粥以助药力，既益汗源，又防伤正。

③发汗不可令如水流漓，以微微有汗为佳。

④对无汗、脉浮紧的伤寒表实证，及舌红、口渴、咽痛等温热病，禁用本方。

（陈明.刘渡舟临证验案精选.北京：学苑出版社，1996）

咳嗽

郭某，男，45岁。2009年3月14日就诊。主诉咳嗽3周。患者既往体弱易感，3周前因感冒后咳嗽，先后自服中药感冒药、西药抗生素，咳嗽未减，反复不愈。刻下症见：咳嗽有痰，夜间咳重，咽喉不利，体乏汗出，面色㿠白，形体肥胖，舌嫩红而暗，苔薄白，脉浮缓但关尺弱。

中医诊断：咳嗽。辨证为风邪袭表，营卫不和，痰阻肺系。治法：调和营卫，疏风畅肺，佐以化痰止咳。方以桂枝汤加减。处方：桂枝10g，杭白芍10g，炙甘草5g，生姜3g，大枣3g，前胡9g，桔梗6g，防风6g，旋覆花9g（包煎），桑白皮9g，蝉蜕5g。7剂。水煎，温服，每日1剂，分上、下午。2009年3月21日二诊：服药后，咳止痰减，汗出明显减少，舌苔同上，脉左微弦、右濡弱，上方去桑白皮，加京赤芍9g，云茯苓9g。7剂。水煎，温服，每日1剂，分上、下午。2009年3月28日三诊：服药后，诸症消失，舌体偏大，边有齿印，苔薄微腻，脉右寸关浮弱。治宜调整体质以善后，从健脾益气助肺，调和营卫固表，兼疏肺畅络立法。处方：炙黄芪45g，防风28g，炒白术35g，桂枝28g，杭白芍28g，炙甘草25g，桔梗25g，连翘25g，蝉蜕18g，制僵蚕20g，大枣20g。上11味，依法制，研极细末，分装0号胶囊，日2次，每次4粒，分上、下午，温水送下。

按：桂枝汤主治太阳中风，发热，汗出，恶风，脉浮缓。汗出者，就是患病的机体打算要出汗把病邪解除到体外。一般出汗后不应该发热了，而仍发热者，是精气不足以祛邪。虽然汗出，而邪不去，怎么治疗？必须要促进胃气，增强精气，那么再有汗了，病就能解了。

《素问·评热病论》曰：“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精。”谷在胃经过消化变成精气。桂枝主要治气冲，生姜治呕逆，两个药合用能使人出汗，但不至于大出汗，另外这两个药均有健胃作用，大枣、甘草纯甘之品，有补脾健胃作用，桂枝、生姜配合大枣、甘草，就有补益胃气作用，芍药养液，这样五个药一起，既能发汗，解热，同时又能安中健胃，增加养液作用。汗出，恶风，脉浮缓是桂枝汤的使用要点。也可用于咳嗽、妊娠恶阻等症见汗出，恶风，脉浮缓者。本例患者求治时以咳嗽为主诉，但见体弱易感，体乏汗出，舌嫩红，脉浮缓，病延于外感之后，是体弱感邪，营卫不足而失调，肺失宣降而痰阻使然，故用桂枝汤加减。方中桂枝汤调和营卫，解肌散风；舌嫩红是肺经蕴热之象，配伍桑白皮辛凉清肺散风，实为阳旦汤中黄芩之药法；以防风散未尽之风；前胡、桔梗、旋覆花宣降肺气，止咳化痰；净蝉衣、制僵蚕散风化痰，解痉止咳。因方与证合，故二诊后咳嗽即痊愈。[高秀兰，谢鸣.谢鸣教授临证经验之探微.时珍国医国药，2010，21（8）：2121-2122]

寒湿痹证

李某，男，83岁。1963年9月5日初诊。患者常洗海水浴，近来肩背疼痛，出汗后见轻，夜不能眠，脉浮弦濡，舌正苔白。属痹证，由寒湿入筋，治宜温散。处方：粉葛根二钱，白芍一钱半，桂枝一钱，炙甘草一钱，羌活一钱，秦艽一钱，生白术一钱，桑枝五钱，生姜三片，大枣二枚。3剂。9月21日复诊：药后随时出汗，肩背痛消失，饮食、睡眠尚可，大便干燥。脉弦缓，舌正苔退。治宜和卫利湿。

处方：生黄芪三钱，白术一钱半，防风一钱，薏苡仁五钱，连皮茯苓三钱，浮小麦三钱，麻仁三钱（打），法半夏二钱，大枣二枚，生姜三片。3剂。9月24日三诊：服药后汗止，口稍干，食纳、睡眠及二便尚可，脉缓，舌正无苔。停药观察。

按：患者由寒湿侵入筋脉，肩背疼痛，服桂枝加葛根汤3剂后肩背痛消失。复诊出汗多，用玉屏风散加薏苡仁、茯苓等和卫利湿而愈。（中医研究院.蒲辅周医疗经验.北京：人民卫生出版社，1976）